扫描下方二维码关注“健康驻马店”,获取更多健康资讯!
logo
健康驻马店
首页 > 信息公开 > 正文

驻马店市新型农村合作方案
发布日期:2011-01-03 09:24:00   

为进一步加强新农合基金管理,提高基金使用效率和农民受益水平,推进新农合制度建设,现结合我市实际,制定以下方案。

为进一步加强新农合基金管理,提高基金使用效率和农民受益水平,推进新农合制度建设,现结合我市实际,制定以下方案。
一、基本原则
(一)坚持大额医疗费用补助为主、兼顾受益面。新增各级财政补助资金主要用于大病统筹。
(二)坚持以收定支,收支平衡,保障适度,略有节余。既要将合作医疗基金最大程度地用到农民身上,又要避免出现基金透支,确保基金安全。
(三)坚持区域内相对统一。补偿模式和住院补偿起付线、封顶线要基本一致。
(四)坚持便民利民宗旨。在确保基金安全的前提下,逐步简化报销补偿程序,确保补助资金及时兑现。
(五)坚持合理利用卫生资源。适当拉开不同级别医疗机构的起付线和补偿比例,引导病人到基层医疗机构就诊。
(六)保持政策的稳定性和连续性。原则上统筹补偿方案的调整应从新的年度开始执行,并确保在一个运行年度内参合农民公平享受新农合政策。
二、具体内容
(一)资金筹集
2010年参合农民年人均筹集资金150元,其中:中央财政补贴60元,省、市、县财政补贴60元(按5:2:3的比例分配),农民个人年缴费30元。
五保户、低保户等符合医疗救助条件的农民其参合资金根据有关规定由民政部门负责资助解决。
(二)统筹补偿模式
确山县、泌阳县、遂平县三县实行门诊统筹试点,推行“大病统筹+门诊统筹”的模式,取消家庭帐户。其余各县(区)仍继续实行“大病统筹+门诊统筹+家庭账户”模式。
(二)规范基金使用
根据豫卫农卫[2009] 4号文件精神,各级财政补助资金主要用于大病统筹。实行“大病统筹+门诊统筹+家庭账户”的县(区),农民个人所缴30元纳入个人家庭帐户及乡级门诊统筹,其中:家庭账户资金年人均20元,乡级门诊补助资金年人均10元。实行门诊统筹试点的确山县、泌阳县、遂平县,门诊统筹资金分配及使用参照河南省卫生厅的批复意见执行。风险金的提取按照上级“新型农村合作医疗基金财务制度”的有关规定执行。合作医疗基金不再单独设立其他基金,统筹基金累计结余一般应不超过当年筹集的统筹基金总额的25 % ,其中当年统筹基金结余一般应不超过当年筹集的统筹基金总额的15 % (含风险基金)。
(三)明确基金补偿范围
合作医疗基金只能用于参合农民的医疗费用补偿。应由政府保障的公共卫生服务项目如计划免疫、妇幼保健、健康教育等不应列入新农合补偿范围。原则上不允许利用新农合基金开展农民健康体检,鼓励定点医疗机构免费为参合农民进行健康体检。
新农合基金用于支付《河南省新型农村合作医疗报销基本药物目录》内的药品费用、新农合诊疗项目和医疗服务设施范围目录内的诊疗费用。对使用目录外的药品费用、诊疗费用和超标准收费、自立项目收费,以及违反基本药物政策规定、药品不按规定比例加成、超过统一限价标准而造成的不合理费用,新农合基金均不予支付。
(四)规范住院补偿
1、住院补偿起付线。在新农合定点医疗机构住院纳入补偿范围的住院费用起付线,乡级为100元、县级300元、市级600元、省级800元。在省外医疗机构住院纳入补偿范围的住院费用起付线为1000元。
14岁以下儿童住院治疗的,报销起付线在规定的同级定点医疗机构报销起付线基础上降低50%。
2、住院补偿比例。住院费用按比例补偿的,同级医疗机构只设一个补偿比例,乡级定点医疗机构住院补偿比例为70%,县级60%,省、市级及省外50%。
3、封顶线(大额补偿最高支付限额)。年度每人累计不超过6万元。
4、进一步完善市级定点医疗机构住院费用直补办法,2010年起统一市级新农合定点医疗机构住院报销起付线、补偿比例、报销药品目录和诊疗项目范围目录。
5、鼓励和引导参合农民利用中医药服务。参合农民在县级以上中医医院及综合医院、西医专科医院中医科住院的,报销起付线在规定的同级医疗机构报销起付线基础上降低100元。参合农民利用中医药服务的住院费用报销起付线以上部分,报销比例提高10%。
6、积极支持按病种付费改革。各新农合县(区)要将参合农民在有关定点医疗机构按病种付费改革的住院费用统一纳入新农合大病补偿范围,在审核补偿时不再要求出具“一日清单”等收费明细单据,只需根据病种付费标准,凭出院结算发票直接按补偿方案进行补偿。
继续探索新农合单病种限价管理。各县(区)可结合实际,在科学测算的基础上,选取部分诊断较明确,个体差异较小,治疗方法及医疗费用相对确定的常见病、多发病实行单病种限价管理。在单病种定价基础上,要合理确定限价标准及定额补偿标准,加强对病种确认及出入院标准的审核和管理。
7、为鼓励孕产妇住院分娩,对参合孕产妇计划内住院分娩给予适当补偿,对计划内病理性产科的住院分娩按疾病住院补偿标准给予补偿。结合农村孕产妇住院分娩国家专项补助项目的实施,孕产妇住院分娩要先执行“降消”项目规定的补助政策,剩余部分再由新农合基金按规定给予补偿。对农村孕产妇在乡级定点医疗机构计划内住院分娩平产实行限价免费(最高限价550元)。
8、对于其他政策规定费用优惠的医疗项目,应先执行优惠政策,再对符合新农合补偿范围的医疗费用按规定给予补偿,但上述合计补偿金额不得超过其实际住院费用。
9、筹资时尚未出生,错过缴费时限而未能参合的计划内分娩婴儿,出生当年可享受参合母亲同等报销待遇,与参合母亲合计计算一个封顶线。
(五)扩大门诊补偿范围
1、加强门诊家庭账户管理。实行家庭账户的县(区),要改进和规范家庭账户基金使用与管理,使大多数参合农民直接受益。家庭账户基金由家庭成员共同使用。家庭账户基金结余可结转下年度使用,但不允许用于冲抵下一年度参加合作医疗缴费资金。
2、积极推行门诊统筹试点。门诊统筹的补偿水平与当年安排的门诊统筹基金规模相适应,做到以收定支,保障适度,收支平衡。对医疗机构实行“总额预算控制、包干使用、超支不补”、对病人实行“按比例补偿,单日或年度封顶”。门诊费用补偿实行当即减免,由门诊统筹定点医疗机构先行垫付资金,定期向新农合经办机构申请结算。
各县(区)要在认真调查测算的基础上,合理规定各定点医疗机构次均门诊费用和次均处方费用控制标准。建立健全门诊统筹各项管理制度,加强对门诊统筹定点医疗机构的监管,加快建立新农合门诊统筹信息化管理系统,定期对门诊统筹政策执行情况进行检查、监测和评价,确保门诊统筹基金安全、有效地用在参合农民门诊就医上。
3、扩大慢性病及特殊病种大额门诊医疗费用补偿范围。为解决部分参合农民因患慢性病等特殊病种门诊医疗费用负担过重问题,将恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排异治疗、再生障碍性贫血、血友病等特殊病种,以及Ⅱ期及以上高血压病、冠心病(非隐匿型)、有并发症的糖尿病、急性脑血管病后遗症、肝硬化失代偿期、结核病(免费项目除外)、精神分裂症、类风湿性关节炎、慢性阻塞性肺气肿及肺心病等慢性病门诊费用纳入大病统筹基金支付范围。慢性病、特殊病补偿不设起付线,按年度定额包干的办法给予补助。以上疾病补偿费用合并计入参合农民当年大病补偿,累计不超过封顶线。
慢性病等特殊病种补偿对象应由专家鉴定或先期病历核查认定。
(六)完善转诊和结算办法
1、按照简化程序、方便群众的原则,完善农民转诊和报销补偿办法。农民在本县、乡定点医疗机构就诊,不需办理转诊手续。住院医疗费用补偿实行定点医疗机构直接补偿的方式。
2、简化县外就医转诊手续和医疗费用补偿程序。参合农民确需外转的,按照全省统一的转诊办法办理相关手续后,即可外转至指定的新农合定点医疗机构。病情紧急无法办理转诊手续的,可先住院治疗,但要在五个工作日内到所在县合作医疗经办机构补办有关手续。参合农民转诊至定点医疗机构住院治疗的,均可享受合作医疗补偿,属市内县级及以下医疗机构的,执行本县同级别定点医疗机构相同的起付线和补偿比例。
3、积极探索保证农民工公平享受合作医疗政策的有效措施。在一些农民工集中的城镇地区,农民工输出地新农合管理机构应与输入地有关部门协商,指定参加新农合农民工就诊的定点医疗机构,并签订协议,方便农民工就地参合、就地就医、就地报销,为外出务工的农民提供良好服务。对于务工农民比较分散,不具备外建新农合定点医疗机构条件的,可通过远程补助等形式解决外出参合农民工就医报销问题。
(七)加强定点医疗机构监管
完善定点医疗机构管理办法,健全定点医疗机构定期督导制度、暗访抽查制度和医药费用警告与通报制度,规范定点医疗机构诊疗行为,加强医药费用控制,提高服务质量。凡确定为新农合定点医疗机构的,医疗服务收费不得超过规定的政府指导价,药品价格按照规定的加成比例执行,并不得超过最高零售价。严格执行新农合报销基本药物目录和诊疗范围目录,目录外药品费用加诊疗费用所占比例乡级不得超过5%,县级不得超过10%,省、市级不得超过15%。使用目录外药品和诊疗项目,必须事先征得患者或其家属签字同意。未经患者或其家属签字同意随意使用目录外药品和诊疗项目的费用,由定点医疗机构承担。对新农合服务中的违规违纪行为按有关规定严肃查处,确保参合农民享受质优、价廉的医疗服务。
鼓励各县(区)通过合理规定大型设备检查结果阳性率、次均门(急)诊费用和次均住院费用增长幅度、统筹基金总额预算等方式,严格控制新农合基金的不合理支出。
(八)本方案2010年1月1日起执行,该方案执行同时其之前方案废止。
各县(区)应在本方案的基础上制定具体实施方案,报经市卫生局、市财政局审核同意后,由县(区)人民政府下发执行。

延伸阅读: